Contents
Микобактерия туберкулёза (mycobacterium tuberculosis)
Одним из самых опасных и распространённых во всём мире инфекционных заболеваний не только человека, но и животных является туберкулёз. Возбудителем туберкулёза более чем в 90% случаев выступает mycobacterium tuberculosis (микобактерия туберкулёза).
Устойчивость бактерий
Как и грибы, эта бактерия имеет наружную оболочку большой плотности, может сохраняться на протяжении многих лет в организме неподвижной, в условиях полного отсутствия воздуха. Данный вид бактерий не образует капсул и микроспор.
Микобактерий туберкулеза обладают значительной устойчивостью во внешней среде. При нагревании до 60°С микобактерий погибают через 30 мин, до 70°С — через 20 мин, а при 80°С — через 5 мин. Кипячение убивает ее через нескольких минут.
Сухой горячий воздух при 100°С действует на микобактерий менее активно и убивает их только через 1 час.
Капли аэрозоля, содержащие МВТ, оседают из воздуха на поверхность стола, пола, стен и смешиваются с пылью. Такие частицы значительно крупнее инфекционных ядер, но могут подниматься в воздух при конвенции и быть распространителями инфекции. В высохшей капле мокроты больного микобактерий могут сохраняться до 10 мес, а в той же капле, находящейся в темноте, они сохраняют свою жизнеспособность от 1 года до 3 лет. Губительно действует на МВТ солнечный свет. Под действием прямого солнечного света бактерии погибают через несколько часов, при рассеянном свете — через несколько дней. В высохшей мокроте больного туберкулез МВТ могут сохраняться до 10 мес, а в той же мокроте, но хранящейся в темноте, сохраняются 1-3 года.
Микобактерий туберкулеза в зобе комнатной мухи выживают в течении — 16 дней, в испражнениях — 13 дней.
К низким температурам микобактерии туберкулеза малочувствительны При температуре -6°С, -10°С они сохраняют жизнеспособность в течение нескольких недель, при температуре -23°С — до 7 лет. МБТ выдерживают даже температуру жидкого воздуха — 190°С.
Свойство микобактерии сохранять свою жизнеспособность при низких температурах используется на практике при хранении диагностического материала в холодильнике и пересылке его в лабораторию в замороженном состоянии.
Заражение микобактериями туберкулеза возможно и алиментарным путем, их главным источником считаются молочные продукты от больного туберкулезом крупного рогатого скота. В сыром молоке МБТ выживают до 14-18 дней. При скисании молока микобактерии не погибают, так как обладают значительной кислотоустойчивостью. В масле, сохраняемом на холоде, они не погибают до 10 мес, а в сыре — до 260 дней.
Под влиянием антимикобактериальных средств МБТ могут приобретать лекарственную устойчивость.
Микобактерии туберкулеза весьма устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. В естественных условиях при отсутствии солнечного света их жизнеспособность может сохраняться в течение нескольких месяцев, при рассеянном свете они погибают через 1-1,5 мес. В уличной пыли микобактерии туберкулеза сохраняются до 10 дней, на страницах книг — до 3 мес., в воде — до 5 мес. В то же время облученная солнечным светом культура микроорганизмов погибает в течение 1,5 ч, а под воздействием ультрафиолетовых лучей — через 2-3 мин. При кипячении влажной мокроты микобактерии погибают через 5 мин, высушенной мокроты — через 25 мин. Соединения, выделяющие свободный активный хлор (3-5% растворы хлорамина, 10-20% растворы хлорной извести и др.), вызывают гибель МБТ в течение 3-5 ч.
Инфицирование людей происходит бактериальными формами МБТ, они могут быть как лекарственно чувствительными, так и лекарственно устойчивыми.
Размножение микобактерий
Размножение микобактерий происходит путём простого деления на две клетки. Цикл деления клетки составляет от 14 до 24 часов. Реже встречаются случаи размножения МБТ почкованием или ветвлением. На скорость размножения влияют многие факторы окружающей среды.
За свою тысячелетнюю историю бактерии приобрели различные механизмы защиты и приспособления к неблагоприятным для них внешним условиям.
Оптимальная для роста МБТ температура – 37 – 38°С. Размножаются они при температурном режиме от 29°С до 42°С. Однако, туберкулёзные палочки в состоянии сохранить свою жизнеспособность в условиях как очень низких, так и довольно высоких температур (н.п., при температуре в 80°С палочка является жизнеспособной ещё на протяжении 5 минут, при кипячении гибнет через 15 минут).
Наиболее комфортно бактерии чувствуют себя в сырых и тёмных условиях, на ярком солнце и при высокой температуре окружающей среды они прекращают интенсивное размножение и гибнут через полтора-два часа. Ультрафиолетовые лучи в состоянии уничтожить микобактерии за 2 – 3 минуты.
На протяжении многих месяцев МТБ в состоянии выжить, находясь вне живого организма. В водной среде они сохраняются около 150 дней, в пыли на улицах – до 10 дней, на книжных страницах до 3 месяцев. В высушенной форме микобактерии могут выживать в периоде до 3-х лет, а в замороженном состоянии их жизнеспособность может достигать и 30 лет.
В неблагоприятных для бактерии условиях, при лечении туберкулёза с помощью химиотерапии или при мощном иммунитете, палочка Коха быстро вырабатывает устойчивость к препаратам, может принять L -форму, способна сохраняться в таком состоянии целые десятилетия и вызывать противотуберкулёзный иммунитет. У пациентов, длительное время принимавших противотуберкулёзные препараты, бактерии могут принимать мелкие фильтрующиеся формы.
Пути передачи возбудителя
Основной путь передачи mycobacterium tuberculosis – воздушно-капельный. Этим путём передаётся до 95% из всех случаев заболевания туберкулёзом. Заражение происходит при кашле, чихании и даже во время разговора с инфицированным активной формой туберкулёза больным. Достаточно редко (в пределах 3 – 5 % от общего числа заболеваний) встречается передача МТБ через инфицированные продукты питания или от заражённых животных. Наиболее часто подвержен этому заболеванию крупный рогатый скот и свиньи. Гораздо реже им страдают собаки и кошки.
Практически любой орган или ткань человеческого организма, включая костные ткани, может быть подвержен заболеванию туберкулёзом. Более 90% всех случаев заболевания поражает органы дыхания. Наиболее часто из других внелегочных форм происходит поражение микобактериями мочеполовой системы, суставов, печени и почек.
Лабораторная диагностика и методы исследования материала на содержание микобактерий
Исследование под микроскопом нативного материалаПри подозрении на туберкулёз органов дыхания материалом для лабораторного исследования является мокрота. При этом лучшие результаты даёт анализ мокроты, собранной на протяжении от 12 часов до суток. При локализации заболевания в других органах в качестве материала для анализа могут выступать разнообразные виды жидкостной среды человеческого организма: жидкость из брюшной полости или из полости суставов, спинномозговая жидкость, промывные воды бронхов кровь и гнойные выделения из ран.
При подозрении на туберкулёз внелегочных форм в качестве материала для лабораторного анализа также используют кусочки тканей органов, взятые при биопсии, пункциях и соскобах.
Если речь идёт о возможном заражении половой или мочевыделительной системы, на анализ берут мочу, собранную после ночного сна утром, как правило, это средняя порция мочи. У женщин для обследования на туберкулёз женских половых органов используют менструальную кровь, которую собирают с помощью колпачка Кафки.
В исследовании материала современная медицина применяет следующие методы:
бактериологические;
микроскопические;
аллергологические;
биологические;
молекулярно – генетические и серологические методы (применяются достаточно редко).
Микроскопический метод
Исследование мазка материала под микроскопомЭтот метод является наиболее распространённым и заключается в исследовании мазков, выделенных из собранного материала (мокроты, мочи, спинномозговой жидкости и др.). Суть заключается в окрашивании материала по методу Циля-Нильсена или флуорохромом (как правило, аурамин-родомином или другим), и в дальнейшей обработке спиртом и промывании водой. После чего материал исследуется под люминесцентным микроскопом. Mycobacterium tuberculosis , обработанные флуорохромами, излучают золотистый цвет на тёмно-зелёном фоне. Обработанные по методу Циля — Нильсена туберкулёзные палочки имеют рубиново-красный цвет.
Для обнаружения L -форм используется в большинстве случаев фазово-контрастная микроскопия.
Необходимо просмотреть не менее 100 полей зрения для вынесения положительного ответа при обнаружении mycobacterium tuberculosis , при этом следует указать число бактерий в каждом поле. Однако следует отметить, что наличие отрицательного результата при микроскопии не даёт гарантии полностью исключить диагноз туберкулёза.
Микроскопический метод анализа имеет определённые недостатки, к которым в первую очередь относится низкая чувствительность: mycobacterium tuberculosis обнаруживается только при присутствии не менее 50 – 100 тысяч микробов на 1 мл исследуемого материала. Этот метод не позволяет отличить mycobacterium tuberculosis от других видов mycobacterium , он также не в состоянии определить чувствительность микобактерий к определённым химиотерапевтическим препаратам.
Бактериологический метод
Посев на чашки Петри исследуемого материала Этот метод представляет собой посев штаммов бактерий на специальные питательные среды и в состоянии определить наличие туберкулёзных палочек при концентрации 200 – 300 микробов на 1 мл. Посев помещается в термостат и на протяжении трёх месяцев при температуре 37 °С еженедельно наблюдается рост микобактерий.
Главный недостаток этого метода состоит в том, что получение конечных результатов требует определённых затрат времени (от 3 до 12 недель). На искусственных средах рост микобактерий наступает через 3 – 6 недель. У пациентов, проходящих курс химиотерапии, выделенные штаммы вырастают на ещё более поздних сроках (от 50 до 80 дней). На сегодня современной медициной испытаны и ускоренные методы выращивания культур mycobacterium tuberculosis по методу Прайса (на препаратах – мазках) и по методу посева на кровяной среде.
С помощью бактериологического метода можно определить не только вирулентность культуры, но и её чувствительность к различным медицинским препаратам.
Биологический метод
Введение в морских свинок возбудителя туберкулеза Этот метод относится, пожалуй, к самым рациональным методам исследования. Он позволяет определять микобактерии туберкулёза при малых количествах их содержания в материале (до 10 бактерий на 1 мл).
При этом методе материал вводиться морским свинкам подкожно или в брюшную полость. Если в материале присутствуют вирулентные mycobacterium tuberculosis , то обычно через 10 – 12 дней на месте инъекции образуется уплотнение, которое переходит в незаживающую язву. На протяжении 2 – 4 месяцев развивается генерализованный туберкулёз и свинки погибают.
Ускоренный биологический метод заключается во введении материала в региональный лимфоузел морской свинки. Увеличенный узел вырезается на 8 – 10 день и исследуется на присутствие микобактерий туберкулёза в препаратах-отпечатках.
В связи, с распространением в последние годы изменённых и устойчивых микобактерий чувствительность этого метода заметно снизилась. На сегодняшний день метод применяется в крупных специализированных лабораториях и требует строгого соблюдения режима проведения.
Аллергологический метод
Проба Манту у ребенка К этому методу относятся широко применяемые кожные туберкулиновые пробы. Проба Манту предусматривает введение туберкулина в предплечье, даёт положительные, отрицательные и резко положительные реакции. У детей и взрослых вводится различная концентрация вещества.
При отрицательной реакции на месте введения препарата через приблизительно 72 часа не наблюдается никаких изменений (подкожных следов). Но выставить отсутствие диагноза «туберкулёз» на основании только результата пробы нельзя. У людей с ослабленным иммунитетом, равно как и у пожилых людей, может наблюдаться отрицательная проба при активном процессе заболевания, когда болезнь истощает все защитные силы организма. Резко положительная проба (пятно более 1,5 – 2 см) обозначает наличие в организме активного процесса.
При помощи пробы Манту определяется круг лиц для проведения ревакцинации. Положительная проба Манту не является обязательным признаком наличия заболевания.
Титрование
Зона риска
1. Группы риска противотуберкулезных диспансеров:
1. лица, имеющие контакт с больными туберкулезом легких (семейный и профессиональный);
2. лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах; 3. лица молодого возраста с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (инфильтрат 21 и более см в 4. диаметре, везикуло-некротическая реакция);
5. лица молодого возраста с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ППД-Л; 6. лица молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит.
2. Социальные группы:
лица БОМЖ; беженцы; мигранты; лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях и освободившиеся из них; лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и т.д.;
пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
3. Поликлинические группы женщины в послеродовом периоде; пациенты, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом; больные сахарным диабетом; больные язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки; больные, перенесшие полостные операции на брюшной полости; больные, длительно получающие кортикостероиды, цитостатики и лучевую терапию; больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и психическими заболеваниями; больные хроническими вирусными заболеваниями печени.
– Исключить туберкулез любой локализации.
больные с профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких; больные с неспецифическими заболеваниями легких; больные с раком легкого.
– Исключить туберкулез органов дыхания. лица с менингеальной симптоматикой; лица с прогрессирующими головными болями.
– Исключить туберкулезный менингит.
длительно текущие артриты, полиартриты; остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч., осложненный свищами; остеохондроз; деформация позвоночника; радикулиты; упорные боли в спине, суставах; нарушение походки; висцеральные боли; нарушениие функции тазовых органов неясного генеза.
– Исключить туберкулез костей и суставов.
хронический пиелонефрит; хронический цистит; калькулезный пиелонефрит; мочекаменная болезнь; приступы почечной колики; гематурия неясной этиологии; гипертония неясной этиологии; радикулиты; хронический орхоэпидидимит и эпидидимит. – Исключить туберкулез мочеполовой системы. длительные хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающиеся неспецифической терапии; бесплодие, особенно первичное; стойкое нарушение менструальной функции. – Исключить туберкулез женских гениталий. хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов, в т.ч. с длительно текущими незаживающими свищами; увеличение лимфоузлов неустановленной этиологии шейных, подмышечных, паховых и другой локализации.
– Исключить туберкулез периферических лимфатических узлов.
хронический холецистит, аппендицит; мезаденит; колит; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; частичная кишечная непроходимость; опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
– Исключить туберкулез абдоминальный.
туберкулоидная форма кожного лейшманиоза; хромомикоз; актиномикоз; споротрихоз; хроническая пиодермия; хронические угри; васкулиты кожи; хроническая дискоидная красная волчанка; саркоидоз кожи; флебиты; трофические язвы.
– Исключить туберкулез кожи. хронические рецидивирующие воспалительные заболевания сосудистой оболочки; ириты, иридоциклиты; керотоувеиты, склероувеиты; хориоидиты, хориоретиниты; хорионейротениты; хориоретиноваскулиты; уевиты.
– Исключить туберкулез глаз. перикардит неясной этиологии с острым и хроническим течением, неподдающийся терапии неспецифического действия.
– Исключить туберкулезный перикардит.
надпочечниковая недостаточность неясной этиологии.
– Исключить туберкулез надпочечников.